Искусственное кровообращение и кардиоплегия

Канюляция аорты при расслоении выполняется только в случаях расслоения дистальной аорты с сохранением нормального диаметра сосуда далее по ходу (тип II по Де Беки). В этом случае канюляция не отличается от таковой при обычной кардиохирургической операции, когда канюлируется проксимальная часть дуги аорты. Во всех остальных случаях мы канюлируем бедренную артерию (ту, на которой лучше определяется пульс) гибкой канюлей соответствующего диаметра). Другие авторы рекомендуют постановку канюли в бедренную артерию с более слабой (или отсутствующей) пульсацией, чтобы иметь уверенность в том, что перфузируется истинный просвет тазовых сосудов и аорты.

В любом случае, особая забота должна быть проявлена в отношении того, чтобы канюлировать перфузируемый просвет, который может принадлежать и истинному, и ложному каналам. Иногда при расслоении аорты эффективная ретроградная перфузия может оказаться невозможной вследствие обструкции аорты. В таких случаях должны применяться альтернативные методы канюляции артериальной системы. Важно отметить, что при всякой операции на значительно расслоенной аорте, мы имеем наготове запасную артериальную линию, с тем чтобы при необходимости начать антеградную перфузию через аорту или селективную перфузию мозга.

Венозная система чаще дренируется посредством двупросветного катетера. Бикавальная канюляция выполняется в тех случаях, когда имеется сообщение между аортой и МКК, а также когда планируется ретроградная перфузия мозга или нужен доступ к митральному или трикуспидальному клапанам. При шоке вследствие тампонады или разрыва аорты (или того и другого) или когда предполагается внезапный разрыв аневризматического сосуда на доступе еще до торакотомии начинают бедренно-бедренный обход. Для его осуществления предпочтительно канюлировать правую бедренную вену, т.к. при этом катетер легче проводится в систему полых вен. Дренирование крови из левых отделов сердца осуществляется через правую верхнюю легочную вену или, при очень больших аневризмах, через верхушку левого желудочка, которая может быть более доступной. Для протезирования восходящей аорты пациента охлаждают до ректальной температуры 28-30оС, в то время как обширные вмешательства выполняются при более низкой температуре (см. ниже).

При обычном протезировании восходящей аорты холодный кристаллоидный кардиоплегический раствор инфузируется через коронарные устья. При этом следует учитывать возможное наличие удвоенного устья или очень короткого ствола ЛКА. Для сложных операций предпочтительной является холодная кровяная кардиоплегия, которую лучше вводить ретроградно, с тем, чтобы в операционном поле не было кардиоплегических катетеров. Ретроградный способ является единственно возможным в случаях острого расслоения с повреждением коронарных устьев. Кардиоплегия назначается в соответствии с температурой миокарда, которая непрерывно измеряется в МЖП. Полость перикарда непрерывно орошается холодным физ.раствором.

Мониторинг давления осуществляется в бедренной артерии, противоположной канюлированной, и в правой лучевой артерии, что важно для быстрого обнаружения любого затруднения ретроградного потока в дуге аорты. Измеряется также ЦВД. Катетер Свана-Ганца мы обычно не применяем, если не рассматривается вопрос повреждения миокарда. Однако в любом случае при окончании ИК устанавливается линия для измерения давления в левом предсердии.